REVISTA SEEOF

Revista SEEOF nº27 (MAY 2019) > Práctica clínica

Protocolo de modificación de la terapia antitrombótica en cirugía oftalmológica / Protocol for the modification of antithrombotic therapy in ophthalmic surgery

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento antitrombótico (TA) actúa inhibiendo alguno de los procesos implicados en la activación y en la agregación plaquetaria y constituye un elemento esencial en el tratamiento y profilaxis de la enfermedad cardiovascular. Los antiagregantes plaquetarios (AAP) ya sea tanto en monoterapia como en combinación tienen un papel clave en el tratamiento y prevención de eventos trombóticos vasculares, cardíacos o cerebrales.1

Una de las causas de cancelación en cirugía oftalmológica está relacionado con la suspensión o el mantenimiento de dicho tratamiento. Un tema de controversia es, por tanto, la necesidad de modificar los agentes anticoagulantes o antiplaquetarios antes de la cirugía oftalmológica. Los pacientes con terapia antitrombótica tienen mayor riesgo hemorrágico ocular, pero si esta medicación es alterada antes de la cirugía, puede aumentar el riesgo de complicaciones médicas.2

El tratamiento perioperatorio de los pacientes que reciben TA se basa en una evaluación del riesgo de padecer un tromboembolismo y una evaluación del riesgo hemorrágico perioperatorio.3 Se plantea la pregunta de si el riesgo de complicaciones médicas adversas asociadas con la interrupción temporal de la terapia con anticoagulantes o AAP antes de la cirugía oftalmológica supera el beneficio de menores complicaciones hemorrágicas.2

Se han realizado múltiples intentos de relacionar proceso quirúrgico y riesgo hemorrágico, pero existe un bajo grado de consenso en este sentido.1 La valoración del riesgo hemorrágico precisa detectar la presencia de comorbilidades que actuan como factor de riesgo.1

Se pueden tomar decisiones racionales sobre el tratamiento de pacientes (con tratamiento antitrombótico) sólo si uno puede cuantificar los riesgos de trombosis y sangrado asociados con las diversas alternativas.4 Existe una variabilidad interindividual en la magnitud y duración del efecto antiagregante.1 Los pacientes que reciben warfarina y otros fármacos antitrombóticos y requieren cirugía o procedimientos electivos pueden beneficiarse de su manejo de acuerdo con los protocolos estandarizados e institucionalmente específicos.3

Basándonos en las recomendaciones de las sociedades científicas (Revista Española de Anestesiología y Reanimación), siguiendo el patrón de la actualización de la Guía prática clínica 2018 y adaptadas a la cirugía oftamológica1, elaboramos un protocolo consensuado entre los diferentes estamentos implicados (anestesiología, hemoterapia y oftalmología).

Una vez implantado en la consulta externa de la visita preanestésica llevada a cabo por enfermería comprobamos si habían disminuido las suspensiones por este motivo.

Procedemos a explicar y desarrollar el protocolo. El objetivo general consiste en describir el procedimiento a seguir en pacientes con medicación
antitrombótica que vayan a ser sometidos a intervención oftalmológica.

ALCANCE: Pacientes pendientes de cirugía oftalmológica

RECURSOS HUMANOS: Enfermera de preanestesia

MEDIOS NECESARIOS:  Una consulta preanestésica presencial o telefónica y un quirófano

PROCEDIMIENTO

El ámbito de actuación de dicho protocolo son los pacientes ambulatorios que se someten a una intervención quirúrgica oftamológica programada.

Dicho protocolo se pone en práctica en la consulta de enfermería de la visita preanestésica. En base a la información obtenida en la entrevista se decide qué pauta es la más adecuada para cada paciente según su patología asociada y el tipo de intervención quirúrgica indicada.

En caso de dudas se consulta con el/la anestesiólogo/a, quién determina la pauta a seguir o las recomendaciones necesarias.

Se demorará el procedimiento quirúrgico oftalmológico con el objetivo de no suspender la medicación antitrombótica en el periodo de máximo riesgo, si el paciente ha tenido:

En los tres casos todos los pacientes siguen terapia con doble antiagregación.

El oftalmólogo que programa el paciente deberá valorar la opción de realizar la cirugía sin suspender el tratamiento antiagregante/anticoagulante y programarlo con anestesia tópica.

El día de la intervención quirúrgica la enfermera de anestesia comprueba que el paciente ha seguido correctamente las pautas que se le entregaron en la visita preanestésica.

En caso contrario es necesario plantear la posibilidad de realizar la cirugía con anestesia tópica (si es posible) o posponerla.5

Descripción del material (tablas):

Tabla 1.5 Días de suspensión de los antiagregantes y anticoagulantes según el riesgo de hemorragia de los diferentes tipos de cirugía oftalmológica y oculoplástica.

Nombre Farmacológico

AAS

(Antiagregante Plaquetario)

Clopidogrel

(Antiagregante Plaquetario)

Prasugel

Ticlagrelor

(Antiagregantes Plaquetarios potentes)

DAG

Doble antiagregación

Acenocumarol

(Anti-vitK)

IDC

(Inhibidores directos Coagulación)

Nombres Comerciales

AAS

Aspirina...

Plavix

Artevil

Ateroclar... 

Efient®

Brilique®

 

Sintrom

Warfarina

Acenocumarina

Dabigatran   (Pradaxa ®)

Rivaroxaban  (Xarelto ®)

Apixaban (Eliquis®)

Procedimientos

     

Continuar AAS sola

   

Cirugía Alto riesgo

Oculoplástica

(Ec/entropion, ptosis, Descompresión ocular)

Vitrectomía

Estrabismo

Glaucoma

Queratoplastía

Stop 3

días

Stop 5 días  y cambiar   

a AAS

Stop 7 días

 y cambiar

a AAS

Continuar AAS

sola

Stop 3 días

Conseguir INR<1.5

(En ocasiones los pacientes tienen pautada una Terapia Puente)*

Stop 1-5 días

según

la Tabla 2

(En ocasiones los pacientes

 tienen pautada una Terapia Puente)*

No alto riesgo

Cataratas

Continuar

Continuar

Stop 7 y 5 días cambiar a AAS

 

Tabla 2.5 Días de suspensión por los inhibidores directos de la coagulación

(IDC) según Creatinina (Cr) y riesgo de sangrado de la cirugía

 

Cr <1.3 y bajo riesgo

Cr >1.3 o alto riesgo

Rivaroxaban  (Xarelto ®)

1

4

Apixaban  (Eliquis®)

2

4

Dabigatran  (Pradaxa ®)

2

5

CONCLUSIONES

El protocolo ha sido incorporado al trabajo diario de la consulta preanestésica de enfermería  con éxito, ya que nos permite trabajar con más seguridad y eficiencia y nos aporta un marco de referencia. Es necesario consensuar de manera multidisciplinaria el contenido si se detectan discrepancias, para incrementar la eficiencia y, a la vez, incorporar nuevos fármacos de terapia antitrombótica.

La comprensión por parte del paciente de la suspensión de la terapia antitrombótica es esencial en el momento de la visita preanestésica, en la cual enfermería tiene un papel pedagógico fundamental dentro de la educación sanitaria.

BIBLIOGRAFIA

  1. Sierra P, Gómez-Luque A, Llau JV, Ferrandis R, Cassinello C, Hidalgo F. Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagrantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Actualización de la Guía de práctica clínica 2018. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2019;66(1):18-36.
  2. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielch JM, Petty BG, et al. Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Ophthalmology. 2003;110:1784-1788.
  3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest. 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S.
  4. Kearon C, hirsh J. Management of Anticoagulation before and after Elective Surgery. N Engl J Med. 1997 May 22;336(21):1506-1511.
  5. Servicio de anestesia del Hospital Clínic. Procedimiento normalizado de trabajo: Manejo de la terapia antitrombótica y de anticoagulantes en cirugía oftalmológica. (2016) [citado 4 febrero 2019]. https://intranet.clinic.cat/?q=ca/system/files/pnt_2016_-_manejo_de_la_terapia_antitrombotica_y_de_anticoagulantes_en_cirugia_oftalmologica.doc

Referenciar: Gallego Ripoll, M; Sinche Yarza, S. Guía de actuación: Protocolo de modificación de la terapia antitrombótica en cirugía oftamológica. SEEOF [revista en internet] 2019 [fecha de la consulta]; (27) Disponible en: http://www.seeof.es/revista