REVISTA SEEOF

CUANDO EL OJO NO ES EL PROBLEMA / WHEN THE EYE IS NOT THE PROBLEM

INTRODUCCIÓN

El presente caso clínico que presentamos, es la ejemplificación de las dificultades que pueden rodear un aparente sencillo caso quirúrgico oftalmológico dentro del marco social  en el que se encuadran muchos de los pacientes que atendemos en nuestro hospital.

Una de las características peculiares que tiene el Principado de Asturias es su orografía y dispersión poblacional.

Con una población total de poco más de un millón de habitantes1 , el Principado de Asturias se encuentra dividido en ocho áreas básicas de Salud, contando cada una de ellas con un centro hospitalario de referencia:

Nuestro hospital es el centro de referencia del área VI, que atiende a una población de casi cincuenta mil pacientes, divididos a su vez en seis zonas básicas de salud y dos zonas especiales de salud que engloban a los concejos de Ponga, Cabrales, Peñamellera Alta, y Peñamellera Baja; todos ellos, enmarcados dentro del territorio del Parque Nacional de los Picos de Europa.

Como el resto de la comunidad autónoma, la pirámide poblacional del Área VI de Asturias muestra unos valores en regresión y un envejecimiento importante, con la característica de ser el área más envejecida del Principado, estando por encima de la media en todos los grupos de edad por encima de los 50 años2. Concretamente, y en valores aproximados, más de trece mil de nuestros cincuenta mil pacientes son mayores de 65 años.

Estas peculiaridades nos colocan frente a un numeroso grupo poblacional en potenciales situaciones de riesgo social relacionado, o potencialmente agudizado, con las intervenciones sanitarias.

En este marco, la coordinación entre los diferentes niveles sanitarios para lograr una adecuada continuidad de cuidados se hace especialmente sensible y necesaria para detectar personas y situaciones donde las carencias en cualquiera de los componentes del proceso de atención puedan tener consecuencias graves, tanto para el propio paciente y su entorno como para el buen funcionamiento de los servicios sanitarios3.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Presentamos el caso de Clementina, paciente de 83 años, conocida de nuestro servicio desde hace más de cinco años, por hacer revisiones periódicas con motivo de estar a tratamiento con colirios antiglaucomatosos por sufrir un Glaucoma crónico de ángulo abierto.

Su cuidador principal, y quién le administra los colirios es su marido, observándose una deficiente adhesión al tratamiento.

En la última revisión, su agudeza visual es de 0.4 en el ojo derecho y percepción de luz en el ojo izquierdo, con unas tensiones de 24mmHg (corregida a 29mmHg teniendo en cuenta su paquimetría)  en el ojo derecho y 32mmHg en el ojo izquierdo con un valor corregido de 38mmHg.

Asimismo, y en base a las pruebas diagnósticas realizadas, se observa una pérdida importante en el campo visual del ojo derecho, y un campo terminal en el ojo izquierdo, ambos coherentes con una disminución  del espesor de la capa de fibras nerviosas en la tomografía de coherencia óptica papilar de ambos ojos. Los valores de excavación papilar son de 0,6 en el ojo derecho y total en el ojo izquierdo.

Con estos datos, el facultativo responsable del caso decide incluir a la paciente en lista de espera preferente el 23 de Abril de 2019 para realizar una intervención combinada de catarata con implante de dispositivo XEN.

Este tipo de intervenciones, en nuestro servicio, se realizan habitualmente  como cirugías mayores ambulatorias y bajo anestesia tópica, salvo que exista alguna circunstancia que obligue a realizar anestesia local o anestesia general. En este caso en concreto, el facultativo responsable indica anestesia tópica.

A priori, con estos datos, y teniendo en cuenta el volumen de pacientes y la demora que manejamos habitualmente en el servicio, la paciente debería estar operada en un máximo de dos o tres semanas.

VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA SITUACIÓN

La paciente llega el día 25 de Abril de 2019 a la consulta de enfermería oftalmológica para la realización de la biometría previa a la cirugía.

Junto con la biometría y cálculo de lente intraocular, se realiza de forma rutinaria una entrevista para valorar otros aspectos de importancia como la toma de medicamentos de cualquier tipo, la existencia de alergias y el grado y capacidad de autocuidado o, en su defecto, la existencia de cuidadores que se responsabilicen del tratamiento y cuidados post operatorios.

Ese día, Clementina viene acompañada por una vecina, que explica que la paciente vive con su marido, también octogenario y conocido del servicio por padecer cataratas bilaterales que ha rehusado operar en varias ocasiones.

Al explicarles los cuidados post operatorios, la vecina argumenta que las condiciones en las que viven la paciente y su marido no son adecuadas para llevar a cabo ningún tipo de tratamiento que requiera unas mínimas condiciones higiénicas.

Al hablar directamente con la paciente, observamos que, pese a entender de forma aparente todo lo que se le dice, mantiene una conversación errática y no del todo coherente.

Según cuenta de forma directa, su cuidador principal es su marido, que es el que le pone las gotas para la tensión, y e que le pondrá las gotas necesarias después de la intervención.

Ante la insistencia negativa de la vecina que la acompaña ese día, consultamos la historia social de los compañeros de atención primaria y, efectivamente, descubrimos un informe que corrobora la versión dada por la acompañante.

Las condiciones en las que viven la paciente y su marido distan mucho de ser las adecuadas para llevar a cabo un post operatorio de una cirugía oftalmológica. Según los datos recogidos en el informe social, la vivienda tiene cocina de leña y carece de agua caliente, siendo las condiciones higiénicas muy deficientes. Asimismo, se recogen datos de numerosas barreras arquitectónicas.

Asimismo, el informe social destaca que la paciente mantiene un discurso incoherente, poniendo de manifiesto la existencia de algún tipo de demencia no diagnosticada ni tratada.

Ante esta situación, y el hecho de que tanto la paciente como su marido han rechazado en diversa ocasiones los distintos recursos sociales que se les han ofertado, decidimos realizar la biometría y poner en conocimiento del oftalmólogo la situación para realizar una consulta a la trabajadora social del hospital y ver las condiciones en las que podamos llevar a cabo la cirugía.

PLAN DE ACTUACIÓN: DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

Una vez contactada la trabajadora social del hospital, la citamos para una reunión ese mismo día con con la paciente, en la que están presentes también la acompañante, el oftalmólogo y el enfermero.

La paciente comprende los argumentos del equipo de salud sobre lo poco adecuado de su vivienda y la participación de su marido para llevar a cabo el post operatorio. Entiende que consideremos su situación social como un riesgo para el procedimiento y está abierta a que busquemos algún tipo de solución que pueda permitir la realización de la cirugía en un corto periodo de tiempo. La paciente está convencida de la necesidad de la cirugía y está abierta a colaborar con las opciones que se presenten.

Tras la reunión, se decide planificar una consulta con el marido de Clementina para intentar plantearle nuevamente la necesidad de que se opere las cataratas, y ofrecerles realizar la cirugía el mismo día, buscándoles un centro residencial para que puedan ingresar ambos a la vez a realizar el post operatorio, teniendo cuidadores profesionales.

Asimismo, se decide contactar con familiares directos, en este caso un hijo de la pareja, para informarle de la situación y recabar su disponibilidad para participar en mejorar la viabilidad del proceso de atención sanitaria.

El plan, se traza conjuntamente entre el servicio de oftalmología, el servicio de atención al usuario, trabajo social hospitalario y trabajo social de atención primaria con objeto de realizar una intervención específica y especializada que contenga los siguientes puntos4.

PLAN DE ACTUACIÓN: EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Con fecha tres de Mayo de 2019 acude al servicio el marido de Clementina para realización de pruebas preoperatorias para cirugía de catarata. Su agudeza visual registrada en la historia clínica es de 0,2 en el Ojo derecho y 0,1 en el ojo izquierdo. Ese día, acude acompañado de su mujer, y de la vecina que normal mente los acompaña.

Contactada la trabajadora social, nos comenta que ha hablado con el hijo de la pareja, y que se desentiende por completo del proceso, no queriendo estar disponible ni para las visitas al hospital, ni para los cuidados post operatorios, ni para hacerse cargo de sus padres durante el post operatorio inmediato. Ante esto, el servicio de atención al usuario del hospital, en base a sus funciones5 comienza a contactar con centros residenciales que tengan capacidad de admitir a ambos pacientes durante un periodo de, aproximadamente, un mes para llevar a cabo el post operatorio inmediato en condiciones adecuadas.

Una vez realizadas las pruebas pre operatorias, el marido de Clementina se niega tajantemente a abandonar su hogar, argumentando que no sería capaz de resistir fuera de casa. Está acostumbrado a vivir solo con Clementina y no quiere ni oír hablar de ingresar en un centro para el post operatorio; ni siquiera por un periodo limitado de tiempo.

En más de una hora de entrevista, ningún argumento del equipo multidisciplinar es capaz de convencerle de la necesidad de ejecutar el plan trazado por el bien de ambos. Ni siquiera, la total disponibilidad de Clementina para seguir los consejos del equipo de salud logran hacer mella en sus férreas convicciones de no abandonar su hogar, llegando incluso a plantear no operarse, si la condición de abandonar su hogar por un periodo limitado de tiempo es ineludible.

Asimismo, el marido se interesa por el precio que podría tener la estancia temporal en un centro, ya que argumenta que no tienen recursos para poder afrontarlo.

Ante la total negativa, se decide adaptar el plan a la situación y plantear la cirugía solo para Clementina, investigando la existencia o no de recursos económicos que sirvieran para sufragar el gasto de la estancia temporal en un centro.

Contactado nuevamente el hijo, se recaba información sobre la capacidad económica de la pareja, encontrándose que ambos cobran una pensión y no tienen gastos; pudiendo hacer frente a un pago fraccionado en cualquiera de los establecimientos residenciales disponibles consultados6.

Así pues, se coordina y ejecuta el ingreso de Clementina en un centro residencial a partir del día 15 de Julio de 2019programándose la cirugía para el día 18 de Julio de 2019 de Julio de 2019.

El día antes de la cirugía nos llaman del centro residencial para informarnos de que la paciente lleva desde el ingreso muy agitada y desorientada. Ante esto, se decide posponer la cirugía una semana y contactar con el médico de atención primaria para que paute algún ansiolítico a la paciente.

Finalmente, la cirugía se realiza sin incidentes el día 30 de Julio de 2019 bajo anestesia tópica.

En la visita post operatoria inmediata, la paciente presenta una agudeza visual de0,5 en el ojo Derecho,  con una tensión de 10mmHg

Al envío del presente resumen, la paciente está siguiendo la pauta de cuidados post operatorios en el centro residencial sin incidencias, previéndose su alta social a finales de Agosto y su alta clínica del proceso quirúrgico a finales de Septiembre.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS MÁS RELEVANTES

A pesar de que no hemos encontrado ningún caso similar publicado en la bibliografía consultada, estamos absolutamente convencidos de que situaciones similares a la que nos hemos encontrado se repiten a diario en infinidad de puntos de la geografía nacional.

Es destacable la muy numerosa cantidad de publicaciones7-11 existentes, creadas por los distintos gobiernos autonómicos, o de carácter nacional, para definir líneas estratégicas y de actuación ante problemas sociosanitarios como el que nos ocupa, y que contrastan con la escasísima publicación de trabajos que corroboren su utilidad y/o vigencia.

Seguiremos buscando situaciones similares publicadas con objeto de ampliar nuestra percepción de la utilidad de documentos que definan la coordinación entre servicios sociales y servicios sanitarios en la atención a personas en riesgo social.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tal y como viene estableciendo la OMS12 desde finales del SXX, el constante aumento de la esperanza de vida en países desarrollados hace que la atención a pacientes de avanzada edad sea una irremediable realidad en nuestra práctica clínica diaria. Gran parte de nuestros pacientes oftalmológicos habituales padecen patologías crónicas, o patologías relacionadas con el envejecimiento.

Junto con ello, y teniendo en cuenta la idiosincrasia propia de la población diana a la que atendamos, podemos encontrarnos con situaciones que exijan una atención multidisciplinar desde el punto de vista clínico y social.

Como parte, cada vez más importante, de equipos multidisciplinares en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, tenemos que estar preparados para trabajar conjuntamente y coordinar actuaciones que lleven a la consecución de planes estratégicos especialmente diseñados para ofrecer soluciones clínicas y sociales hasta en los casos más comprometidos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mapa sanitario del Principado de Asturias [internet] [acceso 20 agosto 2019]; 2017. Disponible en: https://www.astursalud.es/noticias/-/noticias/mapa-sanitario-de-asturi-1
  2. Población del padrón municipal según mapa sanitario. Dirección General de Planificación Sanitaria de la Consejería de Sanidad y la Sociedad Asturiana de Estudios Económicos e Industriales (SADEI) [internet] [acceso 20 agosto 2019]; 2018. Disponible en: https://www.asturias.es/webasturias/GOBIERNO/TRANSPARENCIA/INFORMACION_INSTITUCIONAL/INFORMACION_JURIDICA/decretos/2018/2018_03_26_3_informe_alegaciones_tramite_audiencia_informacion_publica_opt.pdf
  3. Dirección General de Salud Pública. Planificación del alta social sanitaria en situaciones de riesgo social. [internet] [acceso 18 marzo 2019] Servicio de Salud del Principado de Asturias; 2017. Disponible en: https://www.astursalud.es/noticias/-/noticias/planificacion-del-alta-social-sanitaria-en-situaciones-de-riesgo-social
  4. Dirección General de Salud Pública. Programa de planificación del alta sanitaria. Continuidad de cuidados entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria desde el Trabajo Social sanitario de la red sanitaria de utilización pública del Principado de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias;
  5. Colom Masfret D. Gestión de los procesos de soporte asistencial. Módulo 4. Servicios de Atención Social y a los usuarios [internet]. Universidad Oberta de Catalunya. [acceso 11 abril 2019]; septiembre 2009.   Disponible en: http://openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/53609/5/Gesti%C3%B3n%20de%20los%20procesos%20de%20soporte%20asistencial_M%C3%B3dulo4_Servicios%20de%20atenci%C3%B3n%20social%20y%20a%20los%20usuarios.pdf
  6. Gobierno del Principado de Asturias. Protocolo para mejorar la coordinación sociosanitaria entre los ámbitos sanitario y social. Plan sociosanitario del Principado de Asturias 2019 – 2021. Asturias [internet] [acceso 10 abril 2019]; 2019. Disponible en: https://www.astursalud.es/noticias/-/noticias/plan-sociosanitario-del-principado-de-asturias-2019-2021
  7. Consejo Vasco de Atención sociosanitaria. Líneas estratégicas de Atención sociosanitaria para Euskadi.[internet] [acceso 10 abril 2019]. Gobierno Vasco; 2014. Disponible en: https://www.euskadi.eus/gobierno-vasco/-/documentacion/2014/lineas-estrategicas-de-atencion-sociosanitaria-de-euskadi/
  8. Junta de Castilla y León. II Plan Socio sanitario de Castilla y León. [internet] [acceso 10abril 2019] Consejería de Sanidad. Dirección General de Planificación y Ordenación; 2003. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/ii-plan-sociosanitario-castilla-leon.ficheros/328059-II_Plan_Sociosanitario_de_Castilla_y_Leon.pdf
  9. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Libro blanco de la coordinación sociosanitaria en España. [internet] [acceso 10 abril 2019]. IMSERSO; 2011. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/novedades/docs/Libro_Blanco_CCS_15_12_11.pdf
  10. Generalitat de Catalunya. Plan director socio sanitario. [internet] [acceso10 abril 2019]. Departament de Salut; 2007. Disponible en: https://docplayer.es/17858439-Plan-director-sociosanitario.html
  11. Gobierno del Principado de Asturias. Propuesta de acciones socio sanitarias. [internet] [acceso 10 abril 2019]. Consejería de Sanidad del Principado de Asturias; 2013. Disponible en: https://ria.asturias.es/RIA/handle/123456789/7365
  12. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Ginebra: OMS; 2015   

Referenciar: Vázquez Barrero A, García Quintana A, Sanfeliz Rivero L, Muel Rodriguez B, García Quintana A, Cortinat i Besoli C, Hernández MJ. Cuando el ojo no es el problema. SEEOF [revista en internet]. 2019 [fecha de la consulta]; (28). Disponible en: http://www.seeof.es/revista