REVISTA SEEOF

Revista SEEOF nº28 (OCT 2019) > Práctica clínica

GUIA DE ACTUACION: DMEK (PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA) / ACTION GUIDE: DMEK (NURSING ACTION PROTOCOL)

INTRODUCCIÓN:

El trasplante de córnea o queratoplastia es una intervención quirúrgica en la cual se sustituye tejido corneal dañado o enfermo por tejido corneal sano (1)

Entre los objetivo que se pretenden alcanzar al realizar un trasplante de córnea se encuentran el mejorar la agudeza visual, restaurar la morfología de la córnea, eliminar tejido inflamado que no responde al tratamiento médico y mejorar la función estética (2)

Las siglas DMEK (acrónimo del inglés Descemet membrane’s endothelial keratoplasty: trasplante endotelial de la membrana de Descemet (MD)) se usan para definir una técnica quirúrgica que consisten en trasplantar una lamela de la córnea que incluye la membrana de Descemet y el endotelio (3). Está indicada en pacientes con alteraciones corneales de su endotelio como la distrofia de Fuhs, distrofia polimorfa posterior, queratopatía bullosa yatrógena después de cirugía de catarata, síndrome iridocorneal y buftalmos con roturas de la MD (4,5). Al no trasplantar el espesor corneal completo se reducen los riesgos durante la cirugía y las posibilidades de rechazo además de mejorar la calidad de visión (6,7,8) en el postoperatorio respecto a DSAEK (trasplante endotelial con una lámina de estroma)

Fig. 1 Anatomía de la córnea

OBJETIVO GENERAL

El objetivo fundamental consiste en describir el procedimiento a realizar e indicar los cuidados que se le aplican a un paciente oftalmológico sometido a tratamiento de quirúrgico DMEK (Descemet membrane’s endothelial keratoplasty: trasplante endotelial de la membrana de Descemet), evitando así complicaciones que comprometan al paciente

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

ALCANCE:

Pacientes oftalmológicos con indicación de tratamiento quirúrgico DMEK (Descemet membrane’s endothelial keratoplasty: trasplante endotelial de la membrana de Descemet) para su patología

RECURSOS HUMANOS:

Dos enfermeras

RECURSOS MATERIALES

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA PREPARACIÓN DEL INJERTO DONANTE (FIG. 2)

FUNGIBLE NECESARIO PARA LA PREPARACIÓN DEL INJERTO DONANTE (FIG. 2)

  • Pinza sin dientes para portar córnea en el punch
  • Pinza de córnea con dientes 0.12mm
  • Pinza de punta redonda Ophmed Ref:15036
  • Pinza de relojero
  • Cazoleta
  • Cobertor de mesa estéril
  • Gasas
  • Compresas
  • Batas
  • Guantes
  • Hemostetas
  • Jeringa  3cc luerlock
  • Jeringa insulina
  • Visión blue
  • 2 cánulas 27g
  • Cuchillete 15º
  • Cuchillete de Crescent
  • Punch
  • BSS

 

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA CIRUGÍA DMEK (FIG.3)

FUNGIBLE NECESARIO PARA LA CIRUGÍA DMEK

(FIG. 3)

  • Blefarostato
  • Tijera anilla
  • Pinza córnea con dientes 0.12
  • Porta agujas fino
  • Tijera de córnea
  • Gancho descemetotomo
  • Pinza para descemetorrexis
  • Espátula Gimbell
  • Espátula Pisacano
  • Cazoleta
  • Pinza para iridectomía
  • Tijera de Vannas
  • Cobertor mesa estéril
  • Batas
  • Compresas
  • Gasas
  • Guantes
  • Hemostetas
  • 5 jeringas 3cc luerlock
  • 7 jeringas insulina
  • Marcador dermográfico fino
  • 10 cánulas 30g
  • 2 jeringa 5cc luerlock
  • 1 cánula 27g
  • 1 cánula 23g
  • Cuchillete lanceta angulada 23g
  • Cuchillete 3.2 mm
  • Inyector injerto: jeringa 3cc luerlock, pipeta curva y conector luer doble perteneciente al kit para dmek de DORC Ref: 50.2200, alargadera de suero
  • Nylon 10/0
  • Azul Tripán (Visionblue©)
  • Azul tripán-Azul Brillante G (Membrane Dual©)
  • Jeringa 0.3 cc Terumo con aguja
  • Gas SF6
  • Llave de tres vías
  • Metilcelulosa
  • Solución Salina BalanceadaBSS
  • Placa de vidrio con tapa

 

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

  1. Solicitud y manejo del tejido corneal donante para trasplante:

Antes de programar al paciente para la cirugía se incluirá en la lista de espera de córnea según el protocolo de nuestra lista de espera quirúrgica y de banco de tejidos y con las condiciones de prioridad que este protocolo especifica. Una vez que existe un donante para el paciente, se hace la programación de la cirugía y se solicita la provisión del tejido corneal. El tejido corneal se mantiene en distintos medios de conservación. Puede mantenerse en medio como EUSOL© u OPTISOL©, en frio y su viabilidad será de unos 7 días. También puede mantenerse en medios de cultivo, en estufa teniendo una viabilidad de unos 30 días. En este caso 48 horas antes de ser implantada,es necesario  poner el tejido en un medio deturgescente como el CARRY-C© para disminuir el edema y realizar cultivos antes del implante, para asegurar que esté libre de microorganismos.

Al recepcionar la córnea, ya sea del Banco de ojos del centro o externo, se realizaran las siguientes comprobaciones,y se registraran:

A continuación, se localiza al médico responsable del implante para que realice la valoración del tejido y haga su correspondiente registro.

La córnea se mantendrá a la temperatura indicada hasta su implante

  1. Programación y cirugía:

Una vez confirmada la existencia de una córnea donante se programa al paciente. El médico informará del procedimiento al paciente.

  1. Extracción del tejido donante

Se prepara una mesa de trabajo para el cirujano con todo el instrumental y fungible necesario. Mediante pruebas previas, el cirujano elegirá el punch adecuado y una vez preparado extraerá la córnea del recipiente de transporte (fig. 4). Y la sumergirá primero en BSS, con cuidado para retirar los restos del medio de transporte, y después la colocará de forma centrada en el punch, con la jeringa de succión presionada. Cuando la córnea esté centrada, se suelta la jeringa para poder tener succión y que quede fijada al punch (fig. 5).

A continuación, se ponen unas gotas de Azul Tripán (Visionblue©) sobre el endotelio para su tinción  (Fig. 6). Se deja actuar unos segundos y se aclara con BSS. Después, se secará con una hemosteta desde el borde.

Con la ayuda de una pinza y un cuchillete de Crescent se encontrará un plano, para disecar desde la periferia al centro la MD al menos en 180º y sin llegar completamente al centro para no dañar las células endoteliales (Fig. 7).Después, con la pinza de DMEK se libera un poco más, con cuidado (Fig 8). Seguidamente, se pone BSS para recolocar el injerto y se tiñe de nuevo con Azul Tripán, secando desde la periferia.

A continuación, se trepana la córnea desde el endotelio sin presionar del todo para que la trepanación sea parcial, es decir, no ocupe todo el espesor corneal y de este modo, quede aún sujeta la succión al punch (Fig. 9).

Una vez trepanada la córnea, con la pinza de relojero se retira toda la MD que queda por fuera de la queratotomía que no vamos a utilizar (Fig. 10). A continuación con el cuchillete de 15º se realiza una marca asimétrica de forma que cuando se implante podamos identificar en qué lado está el endotelio. Normalmente se hace algo parecido a un siete.

Ahora con la pinza de DMEK desde el extremo opuesto a la marca para evitar desgarros, se tira de forma uniforme y constante hasta que la MD se desprende del todo, colocando el injerto en una placa de vidrio con BSS (Fig. 11). El injerto se pliega a modo de rulo y queda dentro del BSS teñido hasta su implante.

Fig. 4 Extracción de tejido del envase de transporte

Fig. 5 Fijación de la córnea en la base de un punch mediante succión

Fig. 6 Tinción de la cara endotelial de la córnea

Fig. 7 Disección de la Membrana de Descemet

Fig. 8 Comprobación de la profundidad de disección

Fig. 9 Trepanación a 300 micras de profundidad de la córnea, con el diámetro elegido

Fig. 10 Retirada de la Descemet periférica

Fig. 11 Extracción de la Membrana de Descemet disecada, lista para su implante

Una vez preparado en el tejido donante, se practica la anestesia al paciente, y la preparación para la cirugía según el protocolo del centro.

  1. Cirugía

La anestesia utilizada habitualmente es retrobulbar. Bajo esta anestesia, se aísla el campo quirúrgico de forma estéril con el procedimiento habitual y se coloca un blefarostato.

En primer lugar, se realizaran unas marcas con violeta de genciana en las paracentesis, pues son incisiones tan pequeñas que a menudo es difícil encontrarlas. Se realizan tres paracentesis; una para colocar una infusión si fuese necesario, la principal para trabajar, que después se ampliará y la paracentesis para el instrumental de ayuda.

A continuación se inyecta acetilcolina para, posteriormente, realizar una iridectomía inferior (IRI) y después llenar la cámara de aire.

A continuación se realiza la descemetorrexis completa bajo aire, con el descemetotomo, y se extrae con la pinza para descemetorrexis. A continuación, se amplía la incisión principal a 3.2 mm y se intercambia el aire por suero. Es el momento de colocar el injerto en el inyector, que va a ayudar a realizar el implante en cámara anterior.

Es necesario intercambiar el BSS que contiene la placa de cristal, por Azul Tripán-Azul Brillante G (Membrane Dual ©). Para ello,se extraerá con cuidado el BSS con la ayuda de una jeringa de 5cc y una cánula de 23G. Cuando el BSS es escaso, se añadirá Azul Tripán, esperando al menos 30 segundos. Seguidamente, se añade BSS hasta aclarar el líquido, intercambiando BSS hasta que se vuelva más o menos transparente.

El inyector consta de una pipeta curva, un conector doble, una alargadera de suero y dos jeringas de 3cc. Para aspirarlo de la cazoleta de cristal, se hará por la parte más ancha de la pipeta, minimizando el traumatismo del injerto. Para ello,se conecta la jeringa de 3 cc a la alargadera de suero y se corta ésta, a unos 10 cm de la conexión (Fig. 12). Se introducirá la parte estrecha de la pipeta por la alargadera de suero y se purga con BSS (Figs. 13 y 14). Una vez que aspirado el injerto, por la parte más ancha dela pipeta (Figs. 15 y 16), se conecta a esta parte, el conector doble del kit de Dorc purgado con otra jeringa de 3cc (Fig. 17), y entonces se separa el extremo de la alargadera (Fig. 18).

Fig. 12 Conexión de la jeringa de 3 cc a la alargadera de suero

Fig. 13 Corte de la alargadera a unos 10cm de la conexión

Fig. 14 Conexión de la alargadera a la pipeta de vidrio y purgado del sistema alargadera-pipeta

Fig. 15 Introducción del injerto en la pipeta mediante aspiración

Fig. 16 Introducción del injerto en la pipeta mediante aspiración

Fig. 17 Conexión de la pipeta por su parte más ancha a la jeringa con el conector doble del Kit de Dorc purgado

Fig. 18 Aspecto del inyector con el injerto dentro, tras desconectarlo de la alargadera por su parte más estrecha

Una vez que el injerto está preparado en el inyector, el cirujano procederá a introducir la parte más estrecha de la pipeta por la incisión principal, y empujar el émbolo hasta que el injerto esté dentro.

A continuación, se cierra la incisión con nylon de 10/0. Con la herida cerrada y la ayuda de dos cánulas, se va golpeando la superficie corneal hasta conseguir que el injerto se centre y se expanda, adoptando una forma circular con la marca de forma adecuada. En ocasiones es necesario ir drenando líquido dela cámara anterior o introduciendo para conseguir que el injerto se abra.

Cuando el injerto está desplegado y centrado, se procede a introducir SF6 al 20% en cámara anterior hasta llenarla para presionar el injerto sobre la córnea y favorecer que se adhiera.

Con el gas en cámara anterior y el paciente en decúbito supino, se espera aproximadamente 45 minutos y se retira el blefarostato, se instila una gota de povidona yodada al 5% y se ocluye el ojo llevando al paciente hasta una lámpara de hendidura, donde se revisará que el injerto se haya adherido y que el gas quede por encima de la IRI, en posición de bipedestación. De esta forma, el cirujano decide si tiene que extraer o inyectar antes de poner al paciente en reposo y alternando tiempo en decúbito supino.

  1. Postoperatorio

Una vez que el paciente llega a planta deberá mantener la posición prescrita por el Oftalmólogo, generalmente decúbito supino, hasta su primera revisión a las dos horas. Iniciará tolerancia, según protocolo de anestesia, y comenzará con tratamiento tópico cuando pueda mantener el ojo sin ocluir, con motilidad en los párpados.

Tratamiento postoperatorio en pacientes intervenidos de DMEK:

Generalmente podrá recibir el alta entre 12 y 24 horas pasada la cirugía.

También recibirá el alta de enfermería explicándole, a fin de que no exista ninguna duda, tanto su tratamiento médico como los cuidados y recomendaciones de enfermería al alta.  El tratamiento médico está basado en terapia antibiótica y antiinflamatoria, así como lo que estime conveniente añadir su Oftalmólogo, explicando la dosis y frecuencia del mismo.

En el informe al alta de enfermería, se encuentran una serie de recomendaciones para seguir en el postoperatorio inmediato y los días siguientes:

En cuanto a los cuidados a realizar, se explica cómo realizar la higiene ocular todas las mañanas con suero fisiológico y gasas estériles, cómo administrarse los colirios y cómo colocar un protector ocular para dormir.  Se le informará al paciente sobre lo qué le puede ocurrir, y que está dentro de la normalidad: enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño, escozor, fotofobia, molestias… Y por último, se le informará acerca de las señales de alarma que debe conocer, para que acudan al hospital inmediatamente: dolor agudo, pérdida brusca de visión…

El paciente permanecerá con antibiótico tópico una semana o hasta el cierre del epitelio, el Maxidex© se irá reduciendo paulatinamente y después se sustituirá por Fluorometolona 1mg/ml colirio (FML©) durante 3 meses. Después se deja 1 gota cada 24 horas siempre que se mantenga la correcta presión intraocular y si no es así, se valorará administrar antihipertensivos tópicos.

CONCLUSIONES:

Tanto la Enfermera de Quirófano como la Enfermera de planta, ofrecerá seguridad, confianza y disponibilidad a éstos pacientes oftalmológicos, en un momento delicado de su vida, además de todos los cuidados que necesiten, que incluirán: ayudarles a disminuir su ansiedad, resolver sus dudas, ofrecerles educación terapéutica,  establecer una comunicación constante y efectiva, … entre otros muchos cuidados.

Además, la enfermería de Quirófano, es responsable de la comprobación de la asepsia y esterilidad de todo el proceso quirúrgico, de la administración de los medicamentos que prescriba el anestesista, y de la correcta instrumentación quirúrgica, tanto en la preparación del injerto, como en la cirugía del paciente.

Para que éstos cuidados sean efectivos y eficaces, es necesario aplicar un Protocolo consensuado por todo el equipo que trata al paciente, tanto desde el aspecto quirúrgico como postoperatorio, con la finalidad de ofrecer una atención de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vázquez Barrero A. El Área Quirúrgica en Oftalmología. En: Cosme Pereira E, coordinador. Tratado de Enfermería Oftalmológica. 1ª edición. Barcelona: SEEOF; 2011. P 512-523
  2. Peinado Antón C. Atención de enfermería en el trasplante de córnea. Universidad de Valladolid. IOBA. [internet] [acceso 20 agosto 2019]. Trabajo Fin de Máster; 2015. Disponible en: http://uvadoc.uva.es/handle/10324/13249
  3. Villarrubia A, Mendi cute J, Pérez JJ, Jiménez Alfaro I, Güell JL. Queratoplastia Lamelar: técnicas quirúrgicas. Comunicación solicitada. 81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Zaragoza. 2005.
  4. Paz Valiñas L, de la Fuente Cid R, de Rojas Silva MV, López Rodríguez I, López García M. Queratoplastia endotelial automatizada con pelado de membrana de Descemet (DSAEK). Revisión sistemática sobre efectividad y seguridad. Arch Soc Esp Oftalmol. (English Edition); Abril 2015. 90(4):164-179.
  5. Satué M, Rodríguez Calvo de Mora M, Naveiras N, Cabrerizo J, Dapena I, Melles GRJ. La estandarización en el trasplante endotelial de membrana de Descemet, resultados de las primeras 450 cirugías. Arch Soc Esp Oftalmol; Agosto 2015. 90(8):356-364.
  6. Dapena I,Dapena L, Dirisamer M, Ham L, Melles GRJ. Agudeza visual y densidad de células endoteliales tras queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK). Arch Soc Esp Oftalmol; 2011. 86(12):395-401.
  7. Álvarez Marín J, Rodríguez Gil R, Capote L, Solé González L, Abreu Reyes P. Trasplante Endotelial (DMEK). Revisión del estado actual de la técnica a propósito de nuestro primer caso. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmología; 25:69-79
  8. Barrajón Rodríguez A, Celis Sánchez J, Mesa Varona D, Avendaño Cantos EM, Tenías Burillo JM. Relación entre la interfase donante/receptor y la agudeza visual en trasplante corneal tipo DSAEK. Arch Soc Esp Oftalmol; Julio 2013. 88(7):255-260.

Referenciar: Porcuna Rivas A, Porcuna Rivas I. Guía de actuación: DMEK. (Protocolo de actuación de enfermería). SEEOF [revista en internet]; [fecha de la consulta] 2019. (28). Disponible en: http://www.seeof.es/revista