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Revista SEEOF nº28 (OCT 2019) > Trabajos Originales

Neumotonometría de rebote en la práctica clínica. Comparación con Tonometría Goldmann/ Rebound pneumotonometry in clinical practice. Comparison with Goldmann Tonometry

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es una enfermedad ocular que por su gravedad y frecuencia constituye un problema de salud. Esta enfermedad figura entre las principales causas de ceguera irreversible. Aunque los progresos diagnósticos y terapéuticos han permitido mejorar significativamente las consecuencias que sobre el nervio óptico ejerce determinada presión intraocular (PIO), sus métodos de medición todavía no se han superado significativamente (1-2).  

La presión intraocular es un factor de riesgo importante que influye en el diagnóstico del glaucoma y es por ello po lo que debe asegurarse que las lecturas de la PIO sean recogidas con un dispositivo altamente confiable y seguro. La tonometría consiste en la medida indirecta de la PIO mediante el uso de un tonómetro que podemos encontrar diferentes tipos: el de identación (modelo Schiotz) y los de aplanación (Perkin, Tonopen, el neumotonómetro de chorro de aire (air-puff) (NTC), Goldmann (GAT). Estos últimos son los más modernos y precisos (1-2). Las cifras normales son de 11 a 21 mmhg (3,4).

En función del tipo de tonómetro utilizado, la tonometría puede ser de contacto, de no contacto o tonometría neumática y otras como tonometría de contorno dinámico, tonometría de fosfenos, tonometría palpebral, tonopen XL (Menos utilizadas) (5,6).

La incorporación de nuevos dispositivos no ha modificado sustancialmente el problema en cuanto a precisión y fiabilidad del método. Dispositivos como el NTC, basan sus ventajas en la rapidez del examen y no contacto con la superficie ocular evitando el riesgo de infección. Los NTC han alcanzado niveles elevados de precisión gracias a los métodos electroópticos de detección de la aplanación y al control preciso de la presión neumática ejercida, por lo que es posible detectar pequeñas diferencias en la PIO (7,8).  Otros, como el tonómetro de Perkins y el Tono-pen, solo aportan comodidad en determinados casos, pero de ninguna forma, mayor exactitud (9).

Existen varios factores que influyen en la medición de la PIO, entre ellos el grosor corneal central (CCT), la curvatura corneal y el método utilizado para su medición (10-14). La gold standar y de referencia para la medición de la PIO es la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT)

El objetivo de este  estudio es comparar los valores de PIO obtenidos por la GAT y por el NTC, la influencia del CCT, en pacientes glaucomatosos, hipertensos oculares y controles  en nuestro servicio.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre la tonometría ocular a 31 pacientes sospechosos de glaucoma, todos mayores de 18 años, que acudieron a la consulta externa del Hospital  Mancha Centro de Alcázar de San Juan.

En todos los pacientes se realizó examen oftalmológico completo, que incluyó la tonometría de aplanación (GAT) y se midió la presión intraocular con neumotonómetro Topcon® (NTC), y el espesor corneal central mediante paquimetría ultrasónica Alcon®(CCT).

Los pacientes fueron reclutados en el departamento de Glaucoma del servicio de nuestra institución. Se incluyeron pacientes con glaucoma de ángulo abierto, glaucoma crónico de ángulo cerrado, glaucoma de tensión normal, hipertensos oculares y controles. Se excluyeron pacientes con queratoplastias, LASIK u otros procedimientos quirúrgicos sobre la córnea.

Se incluyeron prospectivamente 60 ojos, 16 glaucomatosos, 25 hipertensos oculares y 14 controles, de 31 pacientes visitados en nuestro servicio, de ellos 17 corresponden a hombres y 14 a mujeres. Se incluyeron ambos ojos por el tipo de diseño y objetivos del estudio.

Las mediciones para el NTC fueron realizadas por el equipo de 9 enfermeras y un médico oftalmólogo del departamento de Glaucoma para la GAT de forma ciega. Diez minutos más tarde se midió el CCT con un paquímetro ultrasónico (Ocuscan® RxP Ophthalmic Ultrasound System, Alcon®, Forth Worth, USA). En caso de que en alguna de las 3 mediciones con ambos tonómetros existiera una diferencia mayor a 2 mmHg (intervalo de confianza 95%), se procedió a repetir la medición.

La concordancia entre ambas pruebas se analizó utilizando el método de correlación de Pearson. Además se compararon los valores obtenidos por ambos métodos utilizando la t de Student para datos pareados. El efecto del CCT fue evaluado para ambos métodos utilizando un análisis de regresión lineal. Además se realizó este análisis por subgrupos por edad y sexo. Los datos fueron analizados con el software SPSS® para Windows®, versión 13.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois. EE.UU.)

Resultados

Se incluyeron en el estudio 31 pacientes (60 ojos). El total de mujeres fue de 14 (45,2%) y el de hombres de 17 (54,8%). La media de edad fue de 70,49 años con una desviación estándar (DE) 13,53 años, (rango: 40- 89). El 84,9% de los mismos  tenían antecedentes familiares de glaucoma, frente al 15,1% que no los referían. Entre los antecedentes personales, 58 trabajadores (8,9%) eran hipertensos arteriales y 17 (2,7%) diabéticos. La media de PIO tomada con neumotonómetro de no contacto (NTC) en la muestra fue de 16,66, con una DE 3,1 mmHg (rango: 8-29) y mediante tonómetro de Goldmann de 16,42, con una D.E. 2,9 mmHg (rango: 8-25).

Se halló una alta correlación entre las medidas del tonómetro Goldmann y el neumotonómetro, con un coeficiente de correlación de Spearman de r=0,501 (p=0,000). En la tabla I se presentan las correlaciones de PIO y paquimetría con neumotonómetro y tonómetro de Goldmann.

La figura 1 muestra la asociación entre las medidas de neumotonometría y tonometría Goldmann

Correlaciones

 

PIO G

PIO TOP

PAQUIMETRIA

PIO G

Correlación de Pearson

1

,501**

,273*

Sig. (bilateral)

 

,000

,040

N

57

57

57

PIO TOP

Correlación de Pearson

,501**

1

,424**

Sig. (bilateral)

,000

 

,001

N

57

59

59

PAQUIMETRIA

Correlación de Pearson

,273*

,424**

1

Sig. (bilateral)

,040

,001

 

N

57

59

59

Tabla1. Tabla de correlaciones de PIO y paquimetría con neumotonómetro y tonómetro de Goldmann.

Figura 1. Correlación entre las medidas de neumotonometría y tonometría Goldmann

Discusión

En nuestra población, que incluye pacientes glaucomatosos, hipertensos oculares y controles, los valores de PIO obtenidos con el NTC se correlacionaron bien con los valores obtenidos con GAT. Por subgrupos, esta buena correlación se mantiene. La peor correlación en el grupo control podría explicarse por un número de pacientes menor.

Nuestro estudio demuestra una correlación positiva, moderada entre la PIO medida con ambos métodos y el CCT. El efecto del CCT es mayor para la GAT, pero también existe para el NTC. En estudios previos se observaron valores similares(11-12).

En el análisis por subgrupos destaca también la presencia de CCT media mayor en los pacientes hipertensos oculares. Dado que la CCT es fundamental para interpretar de manera correcta los valores de PIO obtenidos por la GAT, es posible que en algunos de estos pacientes la PIO esté sobreestimada.

Es importante reseñar que en algunos casos el NTC parece ser mejor tolerado por ciertos pacientes, e incluso en algunos casos sólo fue posible medir la PIO con dicho instrumento. Esto es algo que no pudimos cuantificar y puede ser objeto de futuros estudios.

Las posibles limitaciones de este estudio son que la mayoría son pacientes glaucomatosos. Además hemos considerado que al usar ambos ojos de forma consecutiva en el análisis, se podría estar cometiendo un sesgo por dependencia, aunque dado el diseño del estudio, este sesgo no invalida los resultados obtenidos.

Un estudio de Van de Valde et al (15) encontró una correlación de 0,86 entre el neumotonómetro NK-1000 y el tonómetro de Goldmann y una media de diferencias con sobreestimación del neumotonómetro de 0,43, en el presente trabajo la correlación entre ambos métodos fue de 0,501, y al igual que en el estudio de Van de Valde las diferencias fueron positivas, 0,24, con una sobreestimación pequeña del neumotonómetro. Estas diferencias variaron dependiendo de la PIO, fueron mayores en las PIOs más altas o más bajas, en corneas más gruesas y también de curvatura mayor.

Lam (16) comparando un neumotonómetro de no-contacto y el tonómetro Goldman, encuentró que en el 62% de los casos había una diferencia entre ambas medidas inferior a 2 mmHg, en el 77% ésta estaba por debajo de 3 mm, y sólo en el 7,6% de los casos no había diferencias. Nuestros resultados parecen, por tanto aportar una mayor correlación entre ambos tonómetros, con menores diferencias entre las tomas de la PIO obtenida respecto de la encontrada por los anteriores autores, puesto que en el 50% de los ojos no hubo diferencias entre ambos tonómetros y en el 85% estaban en ±2 mm, esto hace del neumotonómetro NTC, con nuestros resultados y en nuestras manos, un método de medida fiable en la mayoría de los pacientes. Christofferesen (17) comparando el Tono-Pen y el tonómetro Goldmann encontró una media de diferencias de 0,43 en OD y 0,8 en OI, y encontró en su estudio que el 95% de las diferencias estaban entre ±5 mm, el intervalo de confianza para las diferencias del 95% fue en nuestro trabajo menor (4,42, –3,94).

Sullivan et al (18) han publicado que el Tono-Pen, puesto que indenta una superficie menor en relación con el tonómetro de Goldmann, podría estar menos afectado por variaciones en el espesor corneal, cuando se compara con el tonómetro Goldmann; sin embargo, la diferencia de PIO entre los grupos de diferente espesor corneal fueron en este estudio mayores con el neumotonómetro que con el tonómetro de Goldmann, lo que hace suponer que el espesor corneal influye más cuando se emplea el neumotonómetro.

Recep (19) compara un tonómetro de no-contacto y el tonómetro Goldmannn y encuentra, al igual que en el presente estudio, diferencias mayores en corneas de espesor mayor de 574 µm y menores para corneas entre 513-539 µm, la paquimetría parecía, igualmente, influir más las medidas con el tonómetro de no-contacto respecto de la tonometría Goldmann.

Resultados diferentes fueron presentados por Doughty (20) en una meta-análisis realizado para valorar el impacto del espesor corneal en las medidas de PIO, en esta revisión se encontraron datos que afirmaban que el tonómetro de no contacto estaba menos influido por el grosor corneal que el tonómetro de aplanación. En el estudio preoperatorio de pacientes para ser intervenidos mediante Lasik,

La correlación encontrada en éste y otros estudios, entre las medidas de la presión tomadas con el neumotonómetro de aire y el de Goldman es moderadamente aceptable,. Existe acuerdo entre diferentes autores en que variaciones de 2-3 mm en la tonometría corneal pueden considerarse clínicamente aceptables (18). En este trabajo el 85% de las medidas estuvieron en el rango de ±2 mm, por tanto consideramos el neumotonómetro de no contacto  Topcon® (NTC) un método de tonometría útil, eficaz y fiable, para utilizar de forma rutinaria en las consultas de oftalmología.

Las ventajas que ofrece el neumotonómetro de no contacto son su fiabilidad y facilidad de uso. Puede ser utilizado por personal no médico entrenado. No requiere la instilación de un colirio anestésico, y al no necesitar de un contacto directo con la cornea, puede ser empleado en el postoperatorio de la cirugía de cornea o de glaucoma, evitando infecciones cruzadas.

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Referenciar: Martín- Serrano Canalejas MJ, Alejo Ávila P, Villa Sáez ML, Labrador Castellanos P, López Ropero A, San José Herrero MT. Neumotonometría de rebote en la práctica clínica. Comparación con Tonometría Goldmann. SEEOF [revista en internet]. 2019 [fecha de la consulta]; (28). Disponible en: http://www.seeof.es/revista