REVISTA SEEOF

Revista SEEOF nº29 (DIC 2019) > Práctica clínica

Optimización de recursos en la preparación de Endoret quirurgico y colirio PRGF

INTRODUCCIÓN

Endoret® (PRGF®) es una tecnología biomédica mediante la cual conseguimos estimular la regeneración de los tejidos concentrando factores de crecimiento y otras proteínas presentes en el plasma sanguíneo del propio paciente.”(1) Esa es la definición de este producto, que vamos a convertir en Colirio, Líquido, Membrana o Coágulo.

Podemos pensar que se trata de un mero Plasma Rico en Plaquetas (PRP), pero lo que lo diferencia de ellos es que, mediante técnicas cerradas y con procesos de centrifugación específica y protocolizada, conseguimos una concentración de factores de crecimiento hasta tres veces superior a la basal (2), mediante una cantidad pequeña de sangre (3). Por tanto, Endoret no se considera un plasma rico en plaquetas(4), sino un Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF), ya que además de los factores de crecimiento encerrados en las plaquetas (5), también se consiguen otras proteínas autólogas que están disueltas en el plasma y que no se encuentran en el interior de las plaquetas (6,7,8). Además, es una formulación libre de leucocitos, lo que evita la inflamación y el dolor (1).

En resumen, lo que hace la tecnología Endoret es facilitar los medios necesarios para el aislamiento y concentración de las proteínas de la sangre implicadas en la regeneración tisular, para su adecuada aplicación en el lugar de la lesión (1)

La medicina regenerativa ha supuesto una revolución para la salud (9,10,11). Gracias a ella es posible utilizar los propios recursos de nuestro organismo para regenerar tejidos y recuperar funciones (12,13,14,15). En esta línea, el equipo de investigación de BTI ha desarrollado la utilización terapéutica del plasma rico en factores de crecimiento Endoret (PRGF) en diferentes especialidades médicas como la odontología, traumatología (6), dermatología (16), reumatología, oftalmología (17,18,19), medicina deportiva, cirugía vascular y medicina estética entre otras.

OBJETIVO

Dar a conocer el protocolo de elaboración y manejo del Sistema Endoret BTI realizado en el Servicio de Oftalmología de Quirófano del Hospital Quirónsalud de Málaga.

RECURSOS HUMANOS NECESARIOS

A la hora de realizar el proceso, serán dos enfermeros los que estén presentes.

En el caso de la elaboración de suero PRGF, uno procederá a la extracción de la sangre al paciente y el otro se encargará de la elaboración de dicho suero.

En el caso quirúrgico, uno será el instrumentista del cirujano mientras que el otro, se dedicará a realizar todo el proceso de elaboración de membrana y coágulo.

ALCANCE DEL COLIRIO PRGF Y ENDORET QUIRÚRGICO

PATOLOGIAS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN TRATAR (8,9,11,15,19):

RECURSOS MATERIALES PARA ELABORACIÓN DE COLIRIO PRGF Y ENDORET QUIRÚRGICO

Los packs de trabajo que nos suministran Medical Mix junto a BIT vienen preparados con todo lo necesario tanto para la extracción de la sangre en el primer momento como el embalaje para su posterior transporte; es más, como recomendación del proveedor, no debe utilizarse nada que no venga en el pack (siempre con excepciones de primera necesidad como una aguja de carga)

Espacio donde se ubica la zona de elaboración de Endoret:

En Hospital Quironsalud Málaga, uno de los dos quirófanos de Oftalmología se encuentra en la misma zona que las consultas, así que aprovechamos esta localización para adaptar un pequeño espacio en un entorno aséptico, y dado que el espacio es compartido, vamos a plantear la ubicación del  material de tal manera que no moleste para el desarrollo de otras actividades.

Para ello, en una mesa quirúrgica  con dos baldas y ruedas,  instalamos en la bandeja de arriba la centrifugadora y en la de abajo la estufa. El hecho de que la mesa tenga ruedas es para que sea más fácil su transporte a la hora de trasladarnos a otra zona quirúrgica, por ejemplo.

En otra mesa, con dos baldas de nuevo, tendremos instaladas en la balda de abajo gavetas donde guardaremos elementos de los kits estériles o sin uso por si, en algún momento, necesitamos hacer uso de algún elemento que pueda venir defectuoso o en falta en los Kits (en pocas ocasiones ocurre, pero más vale ser previsor).

Como el quirófano dispone de Mesa de Mayo, será la que se utilizará para montar una mesa estéril para la preparación del colirio. Con una funda de Mesa de Mayo o un paño estéril del tamaño de la mesa bastará para cubrirla y montar los elementos del Kits.

Además del pack, se necesita bata estéril, gorros, patucos, mascarilla y guantes estériles látex free sin polvo, para quien se vaya a encargar de realizar el PRGF.

 Siempre son necesarias gasas estériles por si necesitamos secar algún fluido.

PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE COLIRIO PRGF

Una vez que el paciente sale de la consulta del oftalmólogo con la prescripción de PRGF y está informado del proceso de elaboración y mantenimiento de Endoret, si acepta, podemos facilitarle 2 opciones  para empezar con el procedimiento:

* Se le realiza la extracción sobre la marcha de la sangre (ya que no necesitamos ayuno)  y comenzamos el proceso de elaboración

* Se le da una nueva cita cuando él decida realizarse el tratamiento

Por lo general, los pacientes optan por la segunda opción, facilitándonos el trabajo porque  puedes organizar con antelación tu trabajo para poder optimizar al máximo nuestro tiempo.

Antes de comenzar con la elaboración de nuestro PRGF, el enfermero se prepara: gorro, apáticos, mascarilla y lavado de manos para vestir la bata estéril y los guantes estériles.

Mientras que el enfermero que está estéril monta la mesa de trabajo, su compañero procede a extraer la sangre al paciente: 8 tubos de recolección llenos.

La fabricación del colirio mediante la tecnología Endoret se lleva a cabo en 3 pasos:

  1. La sangre del paciente se introduce en la centrifugadora para separar los componentes sanguíneos y aislar el plasma y las plaquetas.
  2. La solución se somete a 37º de temperatura en el horno (20). 
  3. El suero autólogo se entrega al paciente en 32 dispensadores de 1 ml aproximadamente

Una vez elaborado, el colirio permanece estable durante 3 meses congelado y se puede conservar durante 3 días a temperatura ambiente, sin precisar de nevera,  para facilitar su transporte (1,20).

Una vez tenemos la sangre del paciente, disponemos de un máximo de 1 hora para centrifugarla y una vez centrifugada, disponemos de 4 horas para terminar el proceso. (1)

Mientras que transcurre el centrifugado, nos aseguraremos de que esté todo dispuesto para empezar con la elaboración del colirio.

Como ya sabemos, no todo el mundo tiene el mismo tipo de sangre y cuando extraemos los tubos de la centrifugadora,  a veces nos encontramos con alguna sorpresa y la Serie Roja ocupa la mayor parte de nuestro tubo de recolección.  Por eso, siempre hay que avisar al paciente de que la cantidad de monodosis que podamos conseguir de Colirio va a depender de cómo su sangre vaya respondiendo a lo largo del proceso. (Contando además con que una de las monodosis va a Microbiología)

Nos disponemos ahora a extraer el plasma rico en factores de crecimiento: es la columna de plasma (de color amarillento) que contiene la mayor parte de las plaquetas distribuidas según un gradiente creciente de concentración (19) (esto quiere decir que el número de plaquetas es menor en la parte alta del tubo y va aumentando al descender). Este dato será muy importante a la hora de la elaboración del Endoret Quirúrgico.

Con nuestra indumentaria estéril, preparamos el sistema de fraccionamiento haciendo vacío en los dos tubos que se nos suministran (1). Mucha precaución con las pérdidas de vacío, aquí podemos perder un tubo entero para la extracción de plasma y por tanto reducir sensiblemente la cantidad de colirio que conseguiremos. Lo mismo pasa a la hora de aspirar el plasma con el Transfer Device de BTI: si lo hacemos demasiado rápido y generamos turbulencias, la serie roja puede subir y meterse en nuestro tubo por lo que nos lo haría inservible.

Consejo: pinchar los 8 tubos de recolección con las agujas suministradas, que es más seguro y nos da un elemento de apoyo para manejar con suavidad el sistema de Transfer y evitarnos estas complicaciones.

Ojo también con apurar el plasma y acercarnos demasiado a la serie blanca (esa capa fina y blanquecina que queda justo encima de la serie roja) porque podemos conseguir el mismo efecto no deseado anterior.

Otros casos en los que podemos perder el vacío del tubo de fraccionamiento:

Si todo ha ido bien, ahora tendremos dos tubos de fraccionamiento con plasma.Llega la hora de activar el plasma.

La activación se realiza añadiendo una cantidad precisa de Endoret Activator(Cloruro de Calcio) a la cantidad de plasma obtenida. Los tubos de fraccionamiento vienen marcados en ML, y según la cantidad que hayamos obtenido de Plasma así añadiremos el activador.

Hay que tener en cuenta que la jeringa BD que viene para administrar el activador está marcada en Unidades, no en Milímetros como nuestros tubos, así que hay que tener en mente una regla muy sencilla para esto: A CADA MILIMETRO DE SUERO LE CORRESPONDEN DOS UNIDADES DE ACTIVADOR. Por ejemplo, si obtenemos 10 ml de suero en uno de los tubos, tenemos que inyectarle 20 unidades de activador.

No porque pongamos más activador vamos a conseguir acelerar el proceso de coagulación, así que hay que ser correctos con las cantidades.

Y ahora llega la hora poner nuestro plasma ya activado en el horno.

El tratamiento habitual nos dice que mantengamos el plasma activado a 37 º C durante 40 minutos para que se dé la coagulación y la retracción del plasma. (6)La práctica nos dice que no hay dos plasmas iguales, y así al igual que hay plasmas que tardan 45 minutos en coagular, también hay plasmas que tardan 60 y 70 minutos en estar listos (1,20).
¿Cuándo podemos considerar que está listo? Cuando se ha producido tal retracción del plasma que apenas quede, y tengamos mayoritariamente una solución de color amarillo claro.

Una vez fuera del horno, pasamos a preparar el colirio.

Montamos el sistema de émbolos y pistones que BTI nos ha dispuesto en el Kit para la distribución del suero en los 32 dispensadores que vienen en el Pack. Uno de esos dispensadores, marcado con una ventanita para que no tengamos que desprecintar el pack que se llevará el paciente, irá a Microbiología con muestra de plasma de los dos tubos que hemos obtenido.

Aproximadamente caben 0.6 ml en cada dispensador, aunque sobre todo el último que obtengamos depende de la cantidad de suero que se haya podido obtener, como habíamos dicho anteriormente.

Una vez rellenados todos los dispensadores, el producto se debería entregar al paciente tan pronto como fuera posible.

Después de la preparación se deberían almacenar los colirios en un congelador tan pronto como sea posible, a una temperatura de -20º C a + 2 º C. Hasta entonces y durante el transporte desde el Hospital a casa del paciente, se le hace entrega junto con los dispensadores de un envase de hielo reutilizable que ocupa toda la base, para que el colirio se mantenga a una temperatura aproximada de +2 ºC / +8ºC (1,2,20).

Antes de hacerle entrega al paciente de su producto, etiquetamos el porta-dispensadores con los datos del paciente, fecha de elaboración y hora a la que se finaliza ésta. El Kit viene con una bolsa para introducir el porta-dispensadores y con un pequeño bote, en el que sólo cabe un dispensador, para que el paciente lleve ahí el colirio cuando empiece el tratamiento.

Inicio del tratamiento:

En el momento en el que le hacemos entrega desde el servicio de oftalmología al laboratorio de microbiología del dispensador con las muestras de nuestro plasma, pasan 48 horas hasta que tenemos los resultados por parte de nuestros compañeros de si el plasma está contaminado o No. Sabiendo el resultado, llamamos al paciente para indicarle que ya puede dar comienzo a su tratamiento.

Si desde microbiología nos avisaran de que el cultivo es positivo, hay que avisar al paciente de que deseche el producto y ofrecerle una nueva cita para repetir el proceso.

A las 3 semanas de comenzar con el tratamiento, a no ser que el facultativo nos prescribe lo contrario

ENDORET QUIRÚRGICO : MEMBRANA Y COÁGULO

Debemos tener toda la información que podamos acerca del paciente que va a ser intervenido. Normalmente, nuestro rol se desarrolla en consulta, comentamos los casos de nuestros pacientes, sus patologías, lo que podríamos hacer por ellos y en estos casos más especiales en los que vamos a necesitar preparar tejidos, lo que queremos conseguir, analizamos los protocolos a seguir…. Y solemos estar presentes en toda la cirugía, ya sea programada o de urgencia.

Como en quirófano se nos puede dar el caso de encontrarnos pacientes con patologías clínicas de diversa índole, a veces puede pasar que no consigamos los 6 tubos de recolección de sangre necesarios, por lo que, por regla general (y siempre sujeto a consulta con nuestro oftalmólogo), decidimos no hacer la parte del colirio que viene con el Pack, porque se ha considerado más necesario tener plasma sobrante para hacer Membrana y Coágulo.

CASOS CLINICOS:

CASO 1: PERFORACIÓN OCULAR

Paciente de avanzada edad que, tras varias patologías sufridas, presenta tras su exploración una perforación ocular prácticamente total, como muestran las imágenes de OCT de polo anterior. Se decide su intervención quirúrgica de urgencia, donde el cirujano le coloca un Coágulo en la zona más afectada y  cubre con una Membrana el resto de la zona.

En las revisiones posteriores se realizan imágenes de OCT de polo anterior, donde apreciamos como la perforación ha desaparecido.

CASO 2: AGUJERO MACULAR

Paciente re-intervenido con anterioridad en otro centro sin resultado.

Se decide que en esta ocasión se utilizaría Endoret para la operación.

Se procede a la inyección de PRGF de forma Líquida recién activado (para que no coagule) con una cánula justo encima del agujero macular.

Desde mediados de mayo de 2019 que se realizó la intervención a día de hoy (29 de agosto) el agujero macular en la imagen de OCT aparece cerrado y el paciente conserva una agudeza visual de 0.8 con respecto al 0.2-0.3 que tenía antes de la cirugía.

RECURSOS NECESARIOS PARA ENDORET QUIRÚRGICO

Para este tipo de intervenciones, necesitamos trasladarnos a los quirófanos que se encuentran en la zona Quirúrgica del hospital. Así que trasladaremos nuestro equipo hasta allí.

Al igual que para la elaboración del colirio PRGF, para la elaboración del Endoret Quirúrgico se necesita un pack especial que suministra BTI, con todo lo necesario para el proceso.

Colocamos en la mesa de Mayo nuestro material estéril preparado, en una zona del quirófano donde no seamos de estorbo para la buena circulación del personal.(1)

Cuando nuestro compañero procede a cogerle la vía al paciente, le hacemos entrega esta vez de 6 tubos de recolección que necesitaremos para realizar el proceso de Endoret Quirúrgico.

PROCEDIMIENTO DE ELABORACIÓN DE ENDORET QUIRÚRGICO

Al igual que cuando realizamos el Colirio Endoret (1), centrifugamos la sangre para separar Plasma, Serie Blanca y Serie Roja. Vamos a seguir trabajando con el Plasma.

La diferencia de elaboración viene a la hora de hacer el fraccionamiento del Plasma.

Tenemos que quitar los tapones azules de los tubos de recolección centrifugados, muy despacio para no mezclar serie roja y plasma. Esta vez tendremos que llenar 2 tubos de recolección con el tapón blanco en el que pondremos, por un lado, el que numeraremos como 1, y en el que recolectaremos los dos primeros ml de plasma de cada bote hasta llenarlo, y por otro, al que numeraremos como 2, con el que recolectaremos los 2 ml restantes antes de la serie blanca. Si aún disponemos de plasma sobrante, llenaremos también 1 tubo de plasma de 10 ml para hacer colirio (si es posible) (20)

El porqué de numerar los tubos recolectores blancos como 1 y 2, tiene su explicación: En el tubo 1 pondremos la parte de arriba del plasma que, como explicamos en el apartado de la realización de colirio, tiene menos concentración de plaquetas que la parte de abajo, con la que rellenaremos el tubo 2. (1)

Para qué usemos cada tubo, más o menos concentrado de plaquetas, se aplica a criterio del especialista, variando a veces en cada caso a tratar.

Como ya sabemos, cada sangre es diferente, así que, si tenemos un paciente que no nos da los 4 ml de plasma que necesitaríamos para tener claro qué cantidad poner en cada bote, ¿cómo lo haríamos? dividiendo entre 2 la cantidad de plasma que obtengamos tras la centrifugación.

Llega la hora de activar el plasma para hacer la membrana y el coagulo. Al igual que con el Colirio, a los ML que hayamos obtenido le vamos a añadir el doble de unidades con la jeringa BD que nos viene en el Kit para ello.

Ahora añadimos en los recipientes para injertos la cantidad que necesitemos de Plasma tanto para hacer membrana en uno, como para el coagulo en el otro.

En Oftalmología, la zona a tratar se puede considerar pequeña en comparación con traumatología, odontología, etc. que tienen que cubrir mayores superficies. Así que contamos con dos opciones: o bien sacamos una cantidad X que consideremos para la elaboración de Membrana y Coagulo o, ya que lo tenemos, lo utilizamos todo y conseguimos una pieza más grande.

Es mejor tener una pieza más grande donde recortemos lo que necesitemos y, si fuera necesario más o reponerla al momento por algún incidente, que contemos con ella.

Llenos los dos recipientes con el plasma, por ejemplo, el 1 para hacer Membrana de Fibrina y el 2 para hacer el Coagulo, los metemos en el horno que está caliente a temperatura de 37 º C. Deberán estar entre 8-10 minutos de incubación en el equipo de calor (ojo, al igual que con el Colirio, el tiempo dependerá de cómo vaya reaccionando el plasma (1,20). Tras ese tiempo, se enseña el resultado a los cirujanos, por si consideran que la consistencia que ha adquirido el Coagulo y la Membrana no es la precisa y hay que meterlos en incubación unos minutos más.

Cuando decidamos que están listos, el Coagulo pasaría directamente a manos del cirujano que recortaría la pieza en el tamaño y la forma deseada para cubrir la zona afectada.

Para la Membrana, en la mesa del cirujano estará una pequeña caja/conformador de Fibrina. Pondremos en su interior la Fibrina lo más extendida posible. Sobre la Fibrina, colocará el cirujano la placa de prensado y después la tapa del conformador que vienen con ella. Esperamos 20 segundos y retiramos con cuidado ambas cosas, para encontrarnos con una fina capa de membrana de Fibrina que el cirujano cortará al tamaño deseado. Una vez que el cirujano ya tiene el coagulo y la membrana, se dispone a terminar la cirugía del paciente, entonces nos pondremos a terminar el colirio (si ha sido posible) como explicamos al principio.

El colirio viene bien después de una cirugía porque ayuda a la recuperación del ojo, siempre que haya sido posible obtenerlo y siempre a partir de cuándo el cirujano lo considere oportuno. Mientras, el colirio permanecerá congelado.

CONCLUSIÓNES

La Biomedicina en el Servicio de Oftalmología ha llegado pisando fuerte. El conjunto de formulaciones de la tecnología Endoret (PRGF), representan una solución en términos de seguridad, eficacia y reproducibilidad que los oftalmólogos demandaban en el tratamiento de diversas patologías oculares. El plasma rico en factores de crecimiento ayuda a resolver diferentes y complejas situaciones clínicas.

Con el colirio PRGF ENDORET, los pacientes con trastornos provocados por ojo seco, se recuperan de sus síntomas en un periodo de tiempo más breve. Y, los pacientes que quirúrgicamente han sido intervenidos con membranas o coágulo de Endoret, han solucionado su patología.

Para el enfermero oftalmológico, es un nuevo hándicap a superar ya que este proceso de elaboración depende totalmente de él, de su buena praxis y del entendimiento con el resto del equipo tanto oftalmológico como hospitalario.

BIBLIOGRAFIA

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Referenciar: Fuentes Rincón C, Sandoval Codoni JM, Guijarro Hernández L. Optimización de recursos en la preparación de Endoret quirúrgico y colirio PRGF. SEEOF [revista en internet]. 2019 [fecha de la consulta]; (29). Disponible en: http://www.seeof.es/revista