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Revista SEEOF n30 (JUN 2020) > Práctica clínica

Protocolo de Actuación de Enfermería en el manejo del Facofragmentador durante la cirugía Oftalmológica / Nursing Action Protocol In The Management Of The Phacofragmenter During The Ophthalmological Surgery

INTRODUCCIÓN:

La cirugía de cataratas es una de las más comunes y exitosas intervenciones quirúrgicas realizadas hoy en día. Gracias a los avances en tecnología y a la experiencia de los especialistas se ha simplificado mucho, la intervención dura unos 15 minutos y se realiza de forma ambulatoria, CMA, con anestesia local más sedación. Se extrae el cristalino opacificado y se implanta en su lugar un cristalino artificial, con muy pocas complicaciones derivadas de la misma (1). La luxación de material cristaliniano a cavidad vítrea, aunque no es muy habitual, se presenta con mayor frecuencia durante la cirugía de cataratas, también puede producirse tras traumatismos oculares o incluso espontáneamente en situaciones de debilidad zonular, como en el síndrome de Marfán o Marchesani. (2)

Hay factores que favorecen la aparición de esta complicación durante la cirugía de cataratas, entre los prequirúrgicos están: subluxación del cristalino, catarata madura, polar posterior, hipermadura, pseudoexfoliación capsular (por la debilidad zonular), pupila estrecha, síndrome iris flácido, cámara anterior estrecha y ojos vitrectomizados (ausencia de soporte vítreo).(3) Entre los intraoperatorios: desgarros radiales de capsula anterior, rotura capsular anterior, desinserción zonular(3)y luxación de fragmentos en cualquiera de las fases de la técnica quirúrgica: hidrodisección, esculpido, fractura núcleo y emulsificación de los fragmentos.

En estos casos para extraer los restos de cristalino de la cavidad vítrea si los fragmentos son blandos se pueden aspirar con el vitreotomo posterior, si son más duros debe utilizarse el facofragmentador. La técnica suele realizarse con una vitrectomía, excepto si son fragmentos muy pequeños de cristalino quepueden reabsorberse progresivamente sin necesitad de una nueva intervención quirúrgica.(2)La vitrectomía debe realizarse lo antes posible para evitar una complicación como la opacidad corneal que limitaría la visualización, en cuyo caso sería necesario posponer la cirugía hasta que el ojo se encuentre en mejores condiciones. La facofragmentación de los restos de cristalino puede realizarse de forma diferida en una segunda intervención o en el momento si hay un oftalmólogo de vítreo retina,(2)un equipo de enfermería familiarizado con la técnica y si la anestesia lo permite. En caso de anestesia tópica puede convertirse a subtenoniana.

Objetivo del protocolo

Describir el procedimiento de enfermería en el manejo y montaje del Facofragmentador, sus peculiaridades, cuando se utiliza y la implicación de los cuidados de enfermería en el mismo, así como los cuidados al paciente en todo el proceso quirúrgico.

Alcance: Pacientes oftalmológicos con indicación de facofragmentación para extraer restos de cristalino de cámara vítrea tras cirugía de cataratas o traumatismo ocular.

Recursos humanos: Un/a oftalmólogo especialista, un/a enfermera instrumentista, un/a enfermera circulante y un/aTCAE

Medios necesarios: Aparataje específico para cirugía del polo posterior (Microscopio, monitor retina), instrumental específico (Facofragmentador, caja de retina, material estéril microscopio y fungible necesario para la cirugía)

Procedimiento

Describimos ¿qué es el Facofragmentador? Es una pieza de mano que se utiliza para emulsificar y aspirar con ultrasonidos los fragmentos de cristalino que se han precipitado a la cavidad vítrea. Este mango, a diferencia de la pieza de mano del faco, sólo tiene una vía de aspiración que se conecta con una conexión luer (que viene en el pack de fungible de facofragmentación) a la extrusión del pack de vitrectomía (aspiración, conexión azul).Lleva una punta de faco recta de 20G (que viene en el pack de facofragmentación), que tiene una longitud mayor que una punta de faco, ya que se utiliza para polo posterior.No necesita capuchón de protección y se introduce en el ojo a través de una esclerotomía de 20G en pars plana. Las otras dos esclerotomías pueden ser los trócares de 23G o 25G (según pack de vitrectomía).


Punta facofragmentador 20G

Conexión luer

Pieza mano facofragmentador
 

Preparación del quirófano para la cirugía:

El equipo de enfermería chequea y prepara el aparataje específico y de anestesia necesario para la cirugía: Monitor retina, monitor anestesia, microscopio y lentes de aumento.

Preparación del paciente para la cirugía:

Verificación Check list. Nos presentamos al paciente con nuestro nombre mirándolo a los ojos, escuchando y resolviendo sus dudas.

Estas son habitualmente reintervenciones para extraer los restos cristalinianos precipitados a cavidad vítrea en una cirugía previa, lo que conlleva cierto grado de ansiedad y miedo en los pacientes. Para intentar aminorarlos mantendremos durante la entrevista, una conversación distendida (anestesia verbal) para transmitirle seguridad, interesándonos por su estado general, explicando los cuidados preoperatorios administrados y la importancia de su colaboración. Le informamos acerca de lo que puede notar y sentir durante la intervención.

Realizamos el Check list prequirúrgico con el paciente: confirmación verbal del nombre y fecha de nacimiento, lateralidad, ayunas, alergias, ausencia de prótesis y metales (anillos, pendientes…) y fármacos que toma, hacemos una valoración general del mismo: grado de ansiedad, colaboración y dilatación pupilar. Se confirma con el oftalmólogo especialista: paciente, lateralidad, técnica anestésica, cirugía, material, fungible e implantes necesarios para la intervención.

Acomodamos al paciente en la mesa quirúrgica, en la posición adecuada, las vitrectomías son cirugías largas, (una hora o más) se coloca en posición decúbito supino con un rodillo bajo las piernas para mantener una posición anatómica y que esté lo más cómodo posible (si están incómodos o algo les molesta no paran de moverse y esto dificulta y pone en riesgo la seguridad del paciente durante la cirugía).

Se monitoriza y administra oxigenoterapia con gafas nasales, se administran los colirios anestésicos y midriáticos preoperatorios: primero anestésico 50%, después los midriáticos, ciclopéjico, tropicamida y fenilefrina (es importante para la cirugía una buena midriasis, una mala dilatación dificultaría la visualización de la retina y las maniobras quirúrgicas).

Asistimos al anestesista durante la técnica anestésica y administramos al paciente la sedación que precisa. Tras la anestesia peribulbar nos aseguraremos que el ojo queda bien cerrado para que no se seque y opacifique la córnea (con un poco de esparadrapo de papel). Si ya hemos aplicado la antisepsia ocular y queda entreabierto avisamos a la instrumentista para que proteja la córnea con la metilcelulosa mientras se prepara el oftalmólogo para la cirugía.

Explicamos al paciente la importancia de su colaboración, tiene que estar muy quieto y no mover la cabeza, les informamos que para ello colocamos una fijación con esparadrapo por la frente para evitar cualquier movimiento intraoperatorio (cuidando de no ponerla sobre las cejas ya que al quitarla nos llevaríamos parte del vello de éstas).

Se realiza la asepsia ocular con povidona yodada 10% periocular y piel adyacente palpebral, también al 5% en conjuntiva. Avisamos al paciente de que ya no puede tocarse la cara.

La enfermera instrumentista, mantiene las normas de asepsia del campo quirúrgico durante toda la intervención. Verifica el correcto montaje y chequeo del aparataje y fungible específico, así como la esterilidad del instrumental con los testigos indicativos. Asiste al oftalmólogo especialista en lo que precisa durante la cirugía (lubricando la córnea con metilcelulosa, controlando según las indicaciones del oftalmólogo la presión intraocular en el monitor de retina, irrigando la punta del facofragmentador durante la emulsificación para evitar quemaduras esclerales, etc.).

La infusión para las vitrectomías se realiza con BSS, que tiene una composición muy similar al vítreo. Las jeringas que se utilizan en oftalmología, son de rosca, para evitar al inyectar que las cánulas salgan disparadas y produzcan lesiones oculares no deseadas. La instrumentista debe purgar muy bien las cánulas para evitar que entren burbujas en el ojo, lo cual dificultaría la visión y habría que extraerlas. El perfluorocarbono viene en una jeringa de cristal de rosca de 10 ml, se le añade una alargadera (para conseguir una presión de infusión suave y controlada, evitando así una inyección brusca que podría dañar la retina), a ésta se conecta la cánula de perfluoro, todo ello bien purgado.

Material necesario:

Manejo y chequeo del facofragmentador:

Se prepara la mesa con el instrumental quirúrgico y fungible estéril, se chequea el monitor con el pack de vitrectomía seleccionado, se conecta la pieza de mano al monitor de retina, en la conexión del terminal del mango de faco, se selecciona Facofragmentación, se conecta la punta de 20G a la pieza de mano y se pone el capuchón para hacer el purgado. Se conecta la extrusión del pack de vitrectomía al facofragmentador con la conexión luer. Se selecciona programa en el monitor de retina y se hace el chequeo del mango del facofragmentador.


Foto 2

Facofragmentador

Técnica quirúrgica:

Se realiza habitualmente con anestesia peribulbar o retrobulbar. Se coloca el campo quirúrgico estéril y el separador blefaróstato de rosca para mantener la apertura ocular necesaria. Protegemos la córnea del paciente con la metilcelulosa al inicio de la cirugía y durante toda la intervención para mantener su transparencia y una buena visión del campo quirúrgico. Se colocan los trócares esclerales (23G-25G), se hace una exhaustiva vitrectomía central y periférica para evitar las posibles tracciones vítreorretinianas generadas y liberar las posibles adherencias del vítreo al cristalino o al propio instrumental(2). Para introducir la punta del facofragmentador se hace una esclerotomía con lanceta de 20G en pars plana, previa peritomía localizada y diatermia. Algunos especialistas inyectan PFCL líquido (perfluorocarbono), en la cavidad vítrea debajo del cristalino luxado para que floten los restos de cristalino en la superficie anterior de la burbuja(1). Ademas el PFCL permite proteger la retina durante las maniobras de  facofragmentación durante la intervención, principalmente del trauma directo en luxaciones de restos de núcleo de alta dureza, ya que los fragmentos salen repelidos con fuerza (4).

Para la extracción de los restos del cristalino existen dos técnicas:

La presión de infusión se eleva al utilizar el facofragmentador ya que posee una alta capacidad de aspiración. El pedal del facofragmentador se utiliza en modo lineal para evitar la repulsión de fragmentos y se emplean potencias de faco-fragmentación bajas al contactar con los fragmentos para apresarlos mejor y evitar este fenómeno. El modo pulsado se utiliza para evitar el empalamiento de grandes fragmentos en la boca del facofragmentador (2). En la primera parte del recorrido del pedal sólo aspira y al presionar más a fondo se activa la emulsificación en la punta del facofragmentador.

Ambas técnicas quirúrgicas requieren mucha destreza por parte del oftalmólogo especialista, teniendo en cuenta el tamaño del ojo y lo cerca que se realizan estas maniobras de la retina y del endotelio corneal. También es muy importante la colaboración de los pacientes con anestesia loco regional, cualquier movimiento durante la cirugía sería muy peligroso y la dificultaría incrementando el riesgo de complicaciones intraoperatorias y aumentando el tiempo quirúrgico.

Una vez que se extraen los restos del cristalino, se realiza una revisión de la retina periférica para detectar roturas retinianas iatrogénicas debido a la manipulación de la base del vítreo durante la vitrectomía (4), esta maniobra se realiza mediante indentación escleral. Durante la indentación se baja la presión de infusión para evitarle molestias y dolor al paciente por la presión escleral.

Si tras la revisión periférica no se aprecian otros daños se finaliza la cirugía con la extracción de los trócares esclerales. Se suturan las esclerotomías que lo precisan con vicryl de 8/0. Se administra colirio tobradex y pomada de icol y se realiza una cura oclusiva, cuidando que el ojo quede bien cerrado.


Foto 3

Técnica quirúrgica

Conclusiones

La enfermería del quirófano de oftalmología tiene un papel muy importante dentro del equipo multidisciplinar, las cirugías del cristalino son muy habituales en la praxis clínica oftalmológica, y precisan cuidados oftalmológicos específicos. También ante cualquier adversidad intraoperatoria, como la luxación de fragmentos del cristalino a cavidad vítrea y posterior facofragmentación de esos restos. Se precisan protocolos de enfermería que sirvan tanto para formar a nuevos profesionales como para aplicar cuidados más eficientes que aumenten la seguridad del paciente sometido a una cirugía ocular y faciliten su recuperación.

Bibliografía

  1. Sociedad Española de Oftalmología. Patologías frecuentes. Retina. Reflotamiento de cristalinos y lentes luxadas. [internet] 2015 [2 febrero 2020]; Disponible en: https://www.oftalmoseo.com/patologias-frecuentes-2/reflotamiento
  2. Sociedad Española de Retina y Vítreo. Manejo de la luxación de material cristaliniano y lentes intraoculares en la cavidad vítrea. Guías de práctica clínica de la SERV.[internet] Marzo 2012. [2 febrero 2020]; Disponible en: www.serv.es.
  3. González Castaño C, Castro J, Álvarez Sánchez M. Luxación del cristalino: Etiología y resultados. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006. (81)8. 
  4. Gómez-Resa M, Mateo C. Complicaciones vitreorretinianas de la cirugía de catarata. Manejo de la luxación de material cristaliniano.  [internet] SECOIR 2017. [2 febrero 2020]; Disponible en: https://sites.google.com/eye.university/c-r/09-complicaciones-vitreorretinianas-de-la-cirug%C3%ADa-de-catarata/9-1-manejo-de-la-luxaci%C3%B3n-de-material-cristaliniano-a-c%C3%A1mara-v%C3%ADtrea.

Referenciar: Peñalba Tortosa MP. Protocolo de actuación de enfermería en el manejo del Facofragmentador durante la cirugía oftalmológica. SEEOF [revista en internet]. 2020 [fecha de la consulta]; (30). Disponible en: http://www.seeof.es/revista