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Revista SEEOF n30 (JUN 2020) > Formación Continuada

¿ELECTROOCULO…QUE? / ELECTROOCULO… THAT?

INTRODUCCIÓN:

La electrofisiología es la ciencia médica que mide la actividad eléctrica en todos los órganos del cuerpo humano, esta actividad es debida a  los intercambios de iones que se producen a través de sus membranas celulares. Se puede aplicar su uso en diferentes especialidades, por poner unos ejemplos  cuando se evalúa el  corazón se denomina  de electrocardiograma o si se realiza la medición de la actividad eléctrica del cerebro nos referimos a un electroencefalograma.

Si aplicamos dicha ciencia a la oftalmología según la zona anatómica del ojo que vayamos a estudiar, dispondremos de diferentes pruebas electrofisiológicas, siendo las más habituales, el Electrorretinograma (ERG), los Potenciales Evocados Visuales (PEV) y por último el Electrooculograma (EOG). Estas pruebas resultan útiles en el diagnóstico precoz de enfermedades hereditarias o adquiridas tanto de la retina como del resto de la vía visual. Son una herramienta de diagnóstico que nos permite detectar trastornos mucho antes que se manifiesten clínicamente, además de tipificarlas en función de su gravedad.

En este trabajo nos centraremos  en desarrollaren profundidad, el origen del Electrooculograma (EOG), y estableceremos unos protocolos clínicos, acordes a los estándares de la ISCEV ( Sociedad Internacional para Electrofisiología Clínica de la Visión)  para el correcto desarrollo de dicha prueba, que nos sirvan de guía para actuar en las situaciones más frecuentes en nuestra práctica diaria1.

¿QUÉ ES EL ELECTROOCULOGRAMA?

Se define el electrooculograma como el registro de la actividad eléctrica del epitelio pigmentario y su interacción con los fotorreceptores de la retina.

 Se descubrió en 1849 por Dubois- Raymond, tras realizar un estudio en animales, y a partir de 1951 Marg y Arden comenzaron a estudiarlo  en humanos, en el año 1993 se incluyó dentro de los estándares de la ISCEV, llevando a cabo una revisión de dicho protocolo cada cuatro años2.

¿QUÉ MIDE EL ELECTROOCULOGRAMA?

La medida del electrooculograma, se realiza en base al estudio del movimiento ocular estandarizado, denominado movimiento sacádico, este se produce cuando hay un movimiento en horizontal rápido de los ojos con el fin de enfocar un objeto. Este movimiento es el que produce la señal eléctrica asociada al movimiento ocular registrándose la diferencia de potencial que existe entre la córnea y la retina3

Así las capas externas de la retina presentan cargas negativas, mientras  que las internas están cargadas positivamente, la córnea recibe por tanto el potencial positivo de las capas internas, mientras que la región peri-ocular recibe los potenciales negativos de las capas externas, existiendo por tanto una diferencia de potencial de  reposo de 6mV, entre la córnea y la parte posterior del ojo. Este potencial córneo-retiniano obtenido fuera de toda estimulación luminosa, va a generar el potencial de reposo de la retina que en la práctica es el que se registra mediante el electrooculograma4.

En la práctica se registra el potencial de reposo de forma indirecta, valorando los cambios eléctricos que se originan en la región peri-ocular al realizar el movimiento sacádico. Los electrodos colocados en las proximidades de la órbita captan alternativamente las señales positivas o negativas según se aproxime, a los electrodos la córnea o la retina, facilitando por tanto el registro del electrooculograma.

ELEMENTOS NECESARIOS PARA REALIZAR EOG.

Dada la extrema sensibilidad de las pruebas electrofisiológicas estás siempre se realizarán en salas que estén lo más aisladas para evitar interferencias por ruido. Así mismo se debería de contar  con un sistema de doble puerta que favorezca más este aislamiento y con un aviso luminoso en la puerta que indique que se están llevando a cabo pruebas en oscuridad.

ELECTRORETINOGRÁFO:

Existen diferentes modelos en el mercado, pero todos deben de tener unos elementos en común, que nos permitan un fácil registro y desarrollo de la prueba. El principal componente del electrorretinográfo será un cúpula de Ganzfeld está permite adecuar la intensidad de la luz y emite diferentes flashes y luces según la fase de cada prueba. Además contará con una cámara interna que nos permita realizar una monitorización continua al paciente5.

Las señales biológicas  que se registran son muy débiles, por lo que es necesario un amplificador de señal que permite aumentar dicha señal para poder evaluarla. Este amplificador puede constar de varios canales, en ellos es donde irán conectados los electrodos que permitirán  registrar la señal biológica correspondiente.

Por último será necesario un ordenador que nos permita visualizar dichos registros así como un SAI (sistema de alimentación ininterrumpido), que facilita el mantener el aparato conectado a una corriente de forma constante y no existan picos de tensión que alteren su funcionamiento.

TIPOS DE ELECTRODOS:

Para realizar un electrooculograma se deben de emplear unos electrodos que conecten al paciente con el amplificador de señal, para realizar dicha prueba se utilizan electrodos de cúpula, tienen forma de cazuela, y deben de ser de un material que permita la buena conducción eléctrica, normalmente oro o plata. Estos electrodos no son desechables y se debe de proceder a su limpieza al finalizar la prueba, se deben de sumergir en agua caliente y a continuación se procede a su desinfección con alguna solución  de base alcohólica.

También disponemos de electrodos pediátricos adhesivos, que facilitan el realizar la prueba en menores, pero siempre se debe  tener en cuenta que recogen una señal un treinta por ciento menor, a la hora de realizar el registro de la prueba, estos electrodos son de un solo uso y se procede a desecharlos una vez se utilizan5.

ELEMENTOS ESPECIALES:

Una incorrecta colocación de los electrodos va a provocar un registro erróneo durante el desarrollo de la prueba, siendo imprescindible ser muy rigurosos en su colocación. Es importante tener en cuenta que las señales eléctricas que se van a recoger son mínimas por lo que se deben de emplear una serie  de elementos especiales que  faciliten conseguir el registro adecuado.

Así para la colocación de los electrodos primero se debe de realizar una limpieza de la piel con una crema abrasiva, está limpieza nos permite eliminar las primeras células de  epidermis de la piel para una mejor conducción del impulso eléctrico, se debe frotar la piel del paciente con  dicha crema abrasiva y un bastoncillo realizando siempre movimientos verticales que faciliten la función de arrastre en la piel5.

Para conseguir una mejora en la calidad de la señal, se debe emplear una pasta electroconductiva, así cada electrodo que se utiliza para realizar la prueba debe ser rellenado, antes de fijarlo en la piel del paciente, con dicha pasta electroconductiva5.

DESARROLLO DEL ELECTROOCULOGRAMA

Es importante seguir un protocolo que permita que se realice la prueba siempre en la mismas condiciones lo que nos lleva a conseguir unos resultados más fiables y nos permite mayor facilidad a la hora de realizar la prueba.

El paciente realiza la prueba sentado, procurar siempre un ambiente agradable y lo más confortable posible, y mantendrá el mentón apoyado en el interior de la cúpula de Ganzfeld durante todo el desarrollo de la prueba, está tendrá una duración aproximada de 40 minutos.

Una condición imprescindible para realizar la prueba es que el paciente debe de tener una agudeza visual mínima que le permita ver los puntos de fijación tanto central como laterales.

La prueba es conveniente que se realice en condiciones de midriasis, si no se puede dilatar al paciente se deben de modificar los parámetros de iluminación y estímulos durante el desarrollo de la prueba. Es importante realizar una explicación lo más detallada posible del desarrollo de la prueba para conseguir la máxima colaboración del paciente.

Una vez dilatado el paciente se procede a la colocación de los electrodos, se emplean cinco electrodos de cazuela metálica, que irán situados de la siguiente manera 6:

Una vez preparado el paciente se procede a la realización de la prueba, que en condiciones normales comprende tres fases6:

Los estímulos que se emplean durante la prueba son dos luces de color rojo, situadas en la línea de visión del paciente, y separadas por una angulación de 30º, de tal manera que el paciente tendrá que mover los ojos a derecha e izquierda, sin mover la cabeza y sin posiciones intermedias, lo que se denominan movimientos sacádicos, y se genera entonces la variación del potencial coreo-retiniano que será la señal que recogen los electrodos que se han colocado.

El estímulo de luces rojas alternantes se realiza durante 12 segundos, durante los cuales se realiza el registro, y después sucede una pausa de 45 segundos que permite volver a recargar el potencial coreo-retiniano. Existe una alarma sonora que indica al paciente el inicio de una nueva tanda de estímulos.

Existe una gráfica en la pantalla que  permite controlar si el paciente realiza la prueba de forma correcta, así como una cámara de visualización en el interior de la cúpula de Ganzfeld que facilita el realizar el seguimiento del paciente durante el desarrollo de la prueba.

En la fase ESCOTÓPICA, se recogen 15 registros que irán de forma descendente, hasta obtener un valor que será el de menor amplitud posible, que se llamará DT (darkthorough), normalmente suele aparecer entre los registros 8 a 127.

En la fase FOTÓPICA, se recogen otros 15 registros que van de forma ascendente, hasta que se obtiene un registro que será el de mayor amplitud posible, que se denominara LP (light peak), normalmente suele aparecer en los registros comprendidos entre el 6 y el 97.

Realizada la prueba se procede a la interpretación de los resultados, así en el electrooculograma realizaremos un cociente entre el mayor registro en iluminación (LP) y el menor registro en oscuridad (DT). Dicha división se denomina COCIENTE DE ARDEN  (LP/ DT).

Así según dicho cociente los valores que se encuentren por encima de 1.80 se consideran dentro de normalidad, los valores entre 1.65 y 1.80 se evalúan en límites de normalidad y por último los valores inferiores a 1.65 se incluyen fuera de rango de normalidad7.

Normalmente el COCIENTE DE ARDEN evoluciona de forma paralela en ambos ojos.

APLICACIONES PRÁCTICAS DEL ELECTROOCULOGRAMA

Los resultados del electrooculograma no deben interpretarse de forma aislada y normalmente se necesitan pruebas complementarias para poder llegar a un diagnóstico definitivo.

Como aplicación práctica principal del electrooculograma, la sospecha de la enfermedad de BEST o distrofia viteliforme macular es la indicación princeps de dicha prueba. Así los pacientes afectos de esta patología presentan un cociente Arden muy disminuido, y los pacientes portadores de dicha enfermedad van a presentar un cociente en límites de normalidad. Incluso el EOG nos permite obtener información antes de que el paciente presente síntomas o incluso aparezcan alteraciones a nivel de la retina. En los  pacientes con enfermedad de Best el ERG es normal, y al realizar el EOG nos permite realizar un diagnóstico diferencial con distrofias maculares en patrón, en las que se daría la situación a la inversa con ERG alterado y EOG normal8.

También se presentan EOG con cocientes de Arden disminuidos en pacientes que presentan toxicidad retiniana por medicamentos, por lo se podría emplear el EOG como un elemento más de seguimiento para evaluar la toxicidad en la retina8.

Así mismo en  la oclusión de la arteria central de la retina, se produce una disminución del cociente  de Arden tanto mayor cuanto mayor es el grado de isquemia retiniana. Incluso en alteraciones circulatorias a nivel de la carótida, vasos oftálmicos o vasos de la coroides se pueden observar primero, presentándose  disminuciones a nivel de los valores del cociente de Arden8.

En conclusión el EOG es una herramienta fundamental para el diagnóstico de la enfermedad de Best, siendo menor su utilidad en otras patologías hereditarias retinianas.

CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UN EOG

Existen una serie de contraindicaciones absolutas a la hora de realizar un electrooculograma:

Como contraindicaciones relativas:

debido a la sobrexcitación a  la que se somete la retina, la prueba saldría alterada.

IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DESARROLLO DEL  EOG

Una prueba tan especifica como el electrooculograma va a precisar además para su correcto desarrollo de personal formado y entrenado para tal fin. Se precisa una monitorización continua de todo el proceso, además de tener unos conocimientos básicos que permitan interpretar los resultados para saber si son coherentes con el diagnóstico que se busca.

Como enfermeras especializadas en oftalmología además de aportar nuestros conocimientos en el desarrollo de la parte técnica de la prueba,  también aportamos un componente humano que busca el máximo confort del paciente, para lograr la mejora de la calidad en la realización de nuestros cuidados enfermeros.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Visual Electrodiagnosis. Guide To Procedures. [Sede web] Internacional Society for Clínical Electrophysiology of Vision. 2017 [acceso 10 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://iscev.wildapricot.org/standards
  2. Dezheng W, Yan L. Atlas of testing and Clinical application for Roland Electrophysiological instrument. Beiging. Ed. Beijing science and Technology Press. 2013. 6 (233).
  3. Cosmé E. Coordinador. Tratado de Enfermería Oftalmológica. Barcelona. Ed. SEEOF. 2011. p. 370-376
  4. Constable PA, Bach M, Frishman LJ et al. ISCEV Standard for clinical electro-oculography (2017 update). Doc Ophthalmol [internet] [acceso 10 de septiembre de 2019]. 134: 1–9. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10633-017-9573-2
  5. Cosmé E. Coordinador. Tratado de Enfermería Oftalmológica. Ed. SEEOF. 2011. p. 367-369.
  6. Allen Fishman G, Bigh D, Holder G, Brigell MG. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. 2ª edición. San Francisco. Ed. The foundation of the American of Ophtalmology. 2001. p. 158-159.
  7. Allen Fishman G, Bigh D, Holder G, Brigell MG. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. 2ª edición. San Francisco. Ed. The foundation of the American of Ophtalmology. 2001. p. 160.
  8. Catalá J, Castany M. Pruebas electrofisiológicas. Manual de instrucciones. Barcelona. Ed. Thea innovación. 2005. C. 41 p. 5-6.

Referenciar: Rodríguez Fernández N, Vázquez Barrero A. Electrooculo… qué? SEEOF [revista en internet]. 2020 [fecha de la consulta]; (30). Disponible en: http://www.seeof.es/revista